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IMAGE & SON - VOTRE VIDEO CLUB - AUTOMATE 24/24

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DEMANDE DE CARTE POUR AUTOMATE 24H/24H COSSONAY

L'automate d'Orbe ne sera plus en fonction dès le 04.06.2012.En conséquence nous n'établissons plus de nouvelles cartes !

  • Tous ces champs sont obligatoires

Carte pour

 Champs obligatoire

Nom

 Champs obligatoire

Prénom

 Champs obligatoire

Adresse

 Champs obligatoire

NPA

 Champs obligatoire

Ville

 Champs obligatoire

Téléphone

Tél. portable

Email

Date de naissance

 Champs obligatoire

jours, mois, année

Numéro de carte d'identité

Code désiré

 Champs obligatoire

4 chiffres
 
  • Votre carte sera établie dès réception de votre demande et envoyée par la poste à votre adresse.
  • NO DE TEL OU NATEL VALABLE ainsi que Numéro de votre carte d'identité.. autrement carte refusée.
  • Le code a 4 chiffres est votre code d'accès pour l'automate (le code d'accès 1234 refusé, indiquez un autre code)